Лечение в Дерматологическом Центре

Полный вариант заявки

	Вопрос	Ответ
1.	ФИО
2.	Адрес (подробно, если Вы хотите получить приглашение по почте. Укажите только страну, город и регион, если Вы хотите получить приглашение по электронной почте и (или) телефону)
3.	Телефоны
4.	E–mail (обязательно)
5.	Пол	муж жен
6.	Возраст
7.	Хроническая кожная болезнь (диагноз)
8.	Возраст, в котором она началась
9.	Состояние кожи в настоящее время
10.	Болезни Желудочно-кишечного тракта:
11.	Другие серьезные хронические болезни
12.	Перечислите специалистов (помимо дерматолога), консультации которых вы желали бы получить в Центре. Дополните перечень (см. Полный перечень услуг).	диетолог гастроэнтеролог аллерголог психотерапевт
13.	Какие медицинские процедуры (обследования) вы желали бы получить (пройти) в Центре? Дополните перечень (см. Полный перечень услуг).	колонотерапия мануальная терапия пароводотерапия

После заполнения всех полей обязательно нажмите на кнопку
и дождитесь сообщения "Ваша заявка принята!"

С пожеланиями, замечаниями и вопросами обращайтесь