(Приложение H-2 к изданию на русском языке книги Джона Пегано "Лечение псориаза - естественный путь")
доктор философии Дуглас Ричардс
(Douglas Richards, PhD),
доктор медицины Эрик Меин (Eric Mein, MD),
магистр гуманитарных наук Дэвид МакМиллин
(David McMillin, MA),
доктор хиропрактики Карл Нельсон (Carl Nelson, МС)
Переведено из журнала "Integrative Medicine", spring 2000, vol. 2, no. 2, pp. 105-113(9), "Systemic aspects of psoriasis: an integrative model based on intestinal etiology". Публикуется по разрешению авторов и издательства "Elsevier Science", © 2000. Впервые (24.05.1999) опубликована в Интернет: www.meridianinstitute.com/ceu/ceu11pso.html.
Псориаз может лучше всего быть понят при мультифакторном подходе, который признает системные аспекты нарушения. Идея о том, что на этиологию и патогенез псориаза влияет патология кишечника, заняла заметное положение в литературе. В статье рассмотрена связь псориаза и кишечника во взаимодействии патологии кишечника и физиологии у псориатиков. Клинические проявления причастности состояния кишечника при псориазе обсуждены в рамках альтернативной модели медицины, которая подчеркивает естественную терапию, направленную на системные аспекты болезни.
Псориаз – хроническая кожная болезнь с неизвестной причиной [1]. Хотя нет общепризнанного метода лечения псориаза, используются многочисленные методы с тем, чтобы уменьшить тяжесть проявлений и их воздействие на жизнь пациента. Местная терапия может быть полезна для симптоматического облегчения, особенно для легкого псориаза. Для умеренного и тяжелого псориаза применяются фототерапия и системные терапии. Однако они связаны с существенными неблагоприятными эффектами. Фототерапия может обусловить эритему, зуд, сморщивание, солнечный эластоз и увеличивает риск рака кожи. Системные терапии с применением ацитретина, метотрексата, циклоспорина, гидроксимочевины и тиогуанина связаны с существенной системной токсичностью и должны быть внимательно изучены [2].
Стоимость стандартного лечения псориаза существенна и в США в настоящее время оценивается от 1,6 до 3,2 миллиарда долларов в год [3]. Продолжает существовать потребность в эффективных терапиях с меньшим количеством побочных эффектов. Понимание этиологии и патогенеза псориаза может привести к недорогим терапиям, направленным на основные причины болезни при сокращении неблагоприятных эффектов.
Рассмотренный как аутоиммунное нарушение с системными особенностями, псориаз связан с болезнями кишечника. Эта статья исследует концепцию кишечной патологии как существенного этиологического фактора при псориазе. Концептуальное основание интегрального подхода, защищаемого в этой статье, получено из системного подхода Эдгара Кейса, описанного у Ландсфорда (Landsford), Меина и Пегано [4–6]. Концепция принимает кишечную проницаемость как первичный фактор в патогенезе псориаза. Согласно этой теории, различные факторы производят "истончение стенок тонкой кишки, особенно тощей кишки, и нижней части двенадцатиперстной кишки... Это истончение позволяет токсинам просачиваться из кишечника в систему кровообращения, и они, в конечном счете, находят путь к поверхностному кровообращению и лимфообращению, и устраняются через кожу, производя псориатические бляшки" [5, с. 176]. Разнообразные естественные средства (диета, фиточаи, колонотерапия и наружные средства) используются, чтобы излечить кишечник, уменьшить системную токсичность и обеспечить симптоматическую помощь.
Источники, описывающие структуру и функции кишечника, сообщают, что системная аутоинтоксикация – вероятная причина патофизиологии при псориазе. Литературный обзор основан на изучении системных аспектов псориаза со специальным акцентом на взаимосвязь с другими системными нарушениями. Рассмотрение системных моделей, связанных с псориазом, может внести вклад в понимание различных патофизиологических процессов, вызывающих эту болезнь. Обзор включает значительный объем информации о патологии кишечника при псориазе. Для полноты включены источники различной квалификации и уровня доказательности: экспериментальные сообщения, клинические изучения и описания отдельных случаев. Большинство источников – это журнальные публикации. Это разнообразие источников особенно важно, так как некоторые практикующие врачи не могут провести контрольные исследования или, находясь под влиянием рекламы распространенных лекарств и методов, пренебрегают ценным клиническим пониманием.
Обсуждение следует линии, которая выделяет кишечную модель обусловленности псориаза, и предлагает методы альтернативной медицины для его лечения. Альтернативная медицина подчеркивает сотрудничество между традиционными и естественными терапиями. В рамках альтернативной медицины естественная терапия направлена на внутреннее очищение и лечение кишечника, что обещает успех при лечении псориаза и дополняет традиционные методы лечения.
Термин "взаимосвязь" используется, чтобы описать совмещение болезней, которые имеют тенденцию наблюдаться у одного пациента одновременно. После рассмотрения источников, изучающих такую взаимосвязь, Weissman и др. заключили что: "болезни могут совмещаться по нескольким причинам: одно нарушение увеличивает уязвимость к другому; одно нарушение – иное выражение другого; оба нарушения происходят из-за некоторого третьего, лежащего в основе, или случайного совпадения.. " [7, с. 433].
Henseler и Christophers [8] документировали существенную взаимосвязь псориаза с несколькими другими состояниями, включая ожирение, диабет и заболевания сердца. Они выдвинули гипотезу, что взаимосвязь этих системных нарушений может быть определена диетическими привычками, пищевым статусом или генетическими факторами. Многочисленные истории болезней демонстрируют взаимосвязь псориаза и болезней почек [9–11]. Значение такой взаимосвязи при аутоинтоксикации будет обсуждено ниже.
Person и Bernhard [12] наблюдали пустулезный дерматит, связанный с операцией обхода тонкой кишки и другие кожные проявления в связи с воспалениями кишечника. Эти болезни кожи обычно происходят из-за поглощения микробных антигенов из кишечника. Таким образом, аутоинтоксикация описана как первичный патофизиологический процесс во взаимосвязи болезней кожи и кишечника.
Другие клиницисты описали взаимосвязь операций пищеварительной системы с болезнью кожи. D'Amico и др.[13] сообщили о взаимосвязи первичного желчного цирроза и псориаза. После внедрения портокавального шунта пациент освободился от псориаза и псориатического артрита. Врачи выдвинули гипотезу, что перераспределение кровотока уменьшило застой в кишечнике и тем самым уменьшило вовлечение патологичной кишечной флоры, особенно в отношении функционирования печени. Porres [14] отметил, что операция обхода части тонкой кишки (тощей и подвздошной) привела к улучшению проявлений псориаза у 44-летней женщины. Она смогла прекратить его лечение.
Yates и др. подчеркнули взаимосвязь болезней кишечника и псориаза. Чтобы проверить гипотезу, что эти нарушения связаны, они изучали 204 пациента с воспалительными болезнями кишечника (116 с болезнью Крона и 88 – с неспецифическим язвенным колитом) и 204 – в контрольной группе (согласованной по возрасту и полу). Они сделали заключение: "Преобладание псориаза при болезни Крона (11,2 %) и при неспецифическом язвенном колите (5,7 %) было заметно больше, чем в контрольной группе (1,5 %). Распространенность псориаза у близких родственников с воспалительными болезнями кишечника была также увеличена. Предполагается, что есть взаимосвязь между псориазом, анкилозным спондилитом, сакроилеитом, периферической артропатией и воспалительными болезнями кишечника ... " [15, с. 323].
Menzel и Holzmann [16] проанализировали образцы кала пациентов, страдающих от себорейной экземы, псориаза или себореи на голове. Исследователи обнаружили высокую степень патологической флоры у всех пациентов. Во флоре преобладали патогенные дрожжи. Их наблюдения показали, что терапия кишечника облегчает заболевания кожи. Многочисленные исследования показали значение патологических микроорганизмов в кишечнике в этиологии псориаза [17-20].
Взаимосвязь псориаза и болезней суставов также известна. Приблизительно 5-7% псориатиков страдает от определенной формы артрита, связанного с псориазом [21]. Хотя взаимосвязь между этими различными проявлениями неизвестна, нарушения в кишечнике отмечены как возможная общая причина. Наиболее важно, что воспалительная болезнь кишечника связана с псориатическим артритом и другими болезнями, классифицируемыми как спондило-артропатии. Понятие спондило-артропатии включает болезни с общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями. В дополнение к псориатическому артриту, другими болезнями этой группы являются анкилозный спондилит, реактивный артрит, вызванный мочеполовой или энтерогенной инфекцией, воспаления кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), некоторые формы ювенильного хронического артрита и острого переднего увеита [22]. Кроме того, воспаление кишечника отмечалось как вероятная причина при некоторых формах псориатического артрита, исходя из интестиноскопических и колоноскопических исследований пациентов с псориатическим артритом [23].
Fry [24] сделал вывод, что взаимосвязь болезней тонкой кишки и кожи может быть разделена на следующие подгруппы:
n неспецифические отношения, в которых первичная болезнь тонкой кишки влечет неспецифические изменения в коже (например, приобретенный ихтиоз), или первичная болезнь кожи приводит к неспецифическим изменениям в тонкой кишке (например, дерматогенные энтеропатии);
n определенные отношения, при которых специфическая болезнь кожи связана со специфическим нарушением в тонкой кишке (например, герпетиформный дерматит);
n генерализованные заболевания, которые воздействуют и на кожу, и на кишечник, но не обязательно ограничиваются этими двумя органами (например, системный склероз или нодозный полиартериит).
В зависимости от цели исследователя, псориаз был помещен в пределах каждой из этих подгрупп. Пегано [6] относится к псориазу как к неспецифическому проявлению патологии кишечника (нарушению кишечной проницаемости), при котором токсины просачиваются из кишечника и, в конечном счете, попадают на кожу для выделения из организма. Marks и Shuster [25] подчеркнули специфический процесс, при котором псориаз является первичной болезнью, производящей вторичную патологию в тонкой кишке. Vos и др.[26] отметили, что псориаз может быть связан со специфическим нарушением в тонкой кишке (целиакия). Увеличение числа публикаций по спондило-артропатии [22] отражает интерес к системным проявлениям аутоиммунных болезней, включая псориатический артрит.
Изучая взаимосвязь патофизиологии кишечника и болезней кожи, исследователи рассмотрели кишечную проницаемость, как возможный этиологический фактор. Hamilton и др. [27] исследовали пассивную проницаемость тонкой кишки у 29 псориатиков, используя дифференциальный сахарный поглотительный тест, основанный на отношении абсорбированных целлобиозы и маннитола в моче. Этот параметр был патологическим у семи пациентов. Однако исследователи заключили, что эти значения аналогичны величинам у контрольной группы, и не определяются степенью или динамикой псориаза.
Используя различные методы оценки, Humbert и др. изучали кишечник у 15 псориатиков и 15 здоровых пациентов. Кишечная проницаемость была оценена с применением поглотительного теста EDTA (EthyleneDiamineTetraAcetic) с 51Cr-меткой. Группа псориатиков показала заметно увеличенную проницаемость кишки по сравнению с контрольной группой. Исследователи сделали вывод: "Различие в кишечной проницаемости между псориатиками и контрольной группой могло быть из-за изменений в эпителии тонкой кишки псориатиков" [28, c. 324].
Согласовать эти противоречивые результаты в отношении кишечной проницаемости у псориатиков можно предположив, что поглощение антигенов через стенку кишки происходит, прежде всего, через лимфатическую систему. Поглотительный тест EDTA с 51Cr-меткой чувствителен к движению лимфы [29,30]. Таким образом, эти противоречивые результаты дают ценный ключ к патофизиологии псориаза. Поглощение антигенов через кишечные лимфатические сосуды может быть существенным источником системной аутоинтоксикации. Поскольку кишечные лимфатические сосуды транспортируют жиры и белки из кишечника, увеличение поглощения через эти сосуды должно вести к увеличению уровня жиров и белков в крови. Гиперлипопротеинемия была зарегистрирована при псориазе [31] и, как полагают, является первичным фактором во взаимосвязи псориаза и болезней сердца [32]. Роль лимфатической и иммунной систем при псориазе будет рассмотрена ниже.
В дополнение к изучению проницаемости кишечника также была исследована структура слизистой оболочки кишечника псориатиков. Используя микроскопический анализ образцов, взятых с внутренней поверхности кишки, Shuster и Marks [33] первоначально сообщили о структурных отклонениях в слизистой оболочке тощей кишки (начальная часть тонкой кишки) при псориазе, но позже пересмотрели утверждение, ссылаясь на ошибочную технику анализа и малый размер образцов [25]. Barry и др.[34,35] создали более точную систему аттестации и измерения патологии структуры слизистой оболочки кишки, которая демонстрировала различия в слизистой оболочке тощей кишки у псориатиков по сравнению с контрольной группой. Исследователи сосредоточились на тяжелом псориазе (поражение более чем 50% поверхности кожи): "Из описанных структурных и функциональных кишечных изменений следует, что имеется уменьшение внутренней поверхности тонкой кишки у пациентов с тяжелым псориазом" [35, с. 877]. Таким образом, сглаживание кишечной стенки в тощекишечной области определено как особенность тяжелого псориаза. Помимо обычной контрольной группы для сравнения была создана дополнительная группа из средних и тяжелых больных с другими болезнями. Результаты показали, что патологические изменения в структуре слизистой оболочки тонкой кишки характерны не только для псориатиков, а также могут быть найдены у больных, теряющих вес от других причин. Неспецифический аспект кишечной проницаемости совместим с гипотезой Пегано, цитируемой выше [6]. Раньше Hendel и др. [36] сообщили, что 6 из 15 пациентов имели патологическую гистологию слизистой оболочки тощей кишки, с укороченными ворсинками.
Michaelsson и др. нашли, что 37 псориатиков имели весьма увеличенное число триптаз-положительных тучных клеток в дуоденальной строме. Авторы выдвинули гипотезу, что "что имеются, по крайней мере, два типа аномалий в дуоденальной слизистой оболочке при псориазе: один тип, который имеет место у большинства псориатиков и характеризуется увеличением числа тучных клеток и эозинофилов, и другой, который есть у подгруппы пациентов с антителами к глиадину и увеличенным числом дуоденальных внутриэпителиальных лимфоцитов" [37, с. 866]. Michaelsson и др. ранее отметили физиологическое отклонение в дуоденальной слизистой оболочке псориатиков, включающее увеличенную инфильтрацию лимфоцитов и IgA антител к глиадину [38], а также рост сывороточных эозинофильных катионных белков и увеличение числа EG2 положительных эозинофилов [39].
Аутоинтоксикация – это очень старая теория, основанная на убеждении, что кишечные токсины могут попадать в кровообращение и отравлять организм. Концепция, вероятно, родилась в Египте или Греции. Она признает широкий диапазон патологических веществ, включая пищу, желчь и флегму, что отражено в гуморальной теории болезней [40]. До начала 20-го столетия аутоинтоксикация была широко признана и различные терапии (типа колонотерапии) обычно применялись при многочисленных системных нарушениях [41]. Не поддержанная научными доказательствами, концепция аутоинтоксикации перестала пользоваться вниманием несколько десятилетий назад. Однако возрастающий объем информации, связывающей кишечные болезни, чрезмерную кишечную проницаемость и болезни обмена, восстановил эту теорию [12, 42]. Концепции, учитывающие синдром множественной химической чувствительности [43] и эндотоксины [40], теперь также пользуются вниманием.
Концепция аутоинтоксикации при псориазе получила поддержку из многочисленных историй болезней, подтверждающих, что диализ является эффективным при лечении псориаза. Уже в 1965 г. диализ использовался российскими клиницистами для лечения псориаза [11]. В 1976 г. McEvoy и Kelly сообщили об уремическом пациенте с псориазом, который получил очищение кожи при применении гемодиализа [44] . Многочисленные последующие сообщения документировали эффективность диализа для уменьшения псориатических высыпаний [45-50]. Однако контрольное испытание с 7 пациентами [51] не смогло подтвердить эффективность диализа при псориазе. Halevy и др.[52] указали методологические недостатки у Nissenson, особенно для пациентов с псориатической эритродермией – формой, особенно нечувствительной к диализу. Известное двойное слепое перекрестное исследование 5 пациентов [53] закончилось для двух пациентов полным очищением, два пациента имели более чем 75 %-е очищение, один пациент не показал никаких результатов. Ни один из этих пяти пациентов не реагировал на ложную процедуру диализа.
Sobh и др. [54] сравнили гемодиализ, перитонеальный диализ и режим Гокермана (дегтярные компрессы и ультрафиолет). Сорок пациентов с тяжелым псориазом (поражено более чем 50% поверхности тела) были случайным образом назначены в группы лечения. Статистический анализ данных следующий: десять сессий перитонеального диализа показали лучший результат, чем гемодиализ, и оба были лучше, чем режим Гокермана. Исследователи заключили, что диализ – это хорошее лечение, особенно при тяжелом псориазе, если есть угроза жизни или болезнь протекает очень тяжело, а также, если другие сильные терапии противопоказаны.
Диализ не
занял видное положение среди различных
терапевтических методов, доступных
клиницистам. Делая обзор литературы, Halevy и
др. заключили, что "диализ имеет влияние
на псориаз, и что это влияние является
наиболее заметным при перитонеальном
диализе, чем при гемодиализе. Клинический
результат не всегда 100
%-й и в большинстве
случаев имеет короткую длительность. По
этим причинам, а также потому, что диализ –
это непростая процедура, он не является
практичным способом лечения псориаза. "
[10, с. 72].
Очевидная терапевтическая эффективность диализа поддерживает модель аутоинтоксикации при псориазе. "Механизм, которым диализ воздействует на псориаз, неизвестен. Удаление некоторых веществ от кровотока – наиболее вероятное объяснение. Эти вещества, возможно, переносятся свободно в плазме или на лейкоцитах, и удаляются при перитонеальном диализе во время лечения" [52, с. 1179]. Повышенная эффективность перитонеального диализа по сравнению с гемодиализом может быть связана с тем фактом, что перитонеальный диализ может удалять растворы более высокого молекулярного веса и в бóльших количествах, чем гемодиализ [56]. Хотя публикации по взаимосвязи псориаза и диализа сложны и противоречивы, в целом они поддерживает идею кишечной этиологии при псориазе, при которой происходит аутоинтоксикация из-за поглощения в кровоток токсинов из пищеварительного тракта. Для псориатиков, чьи почки слабы или перегружены, избыток токсинов попадает в поверхностное кровообращение и, в конечном счете, вызывает иммунный ответ в коже.
Недавно псориаз был связан с многочисленными другими системными нарушениями, определяемыми дисфункцией иммунной системы. Одним из важных событий в привлечении внимания к аутоиммунным аспектам псориаза было случайное клиническое наблюдение, что псориаз улучшается у пациентов, лечащихся циклоспорином, который обычно предотвращает отторжение пересаженных органов. С тех пор иммунотерапевтические лекарства широко используются, чтобы подавлять иммунные реакции при псориазе.
Аутоиммунные болезни вызваны перевозбуждением собственной иммунной обороноспособности организма, при которой атакам подвергаются здоровые клетки. При псориазе система T-клеточного иммунитета активизируется и остается включенной, что заставляет кожу постоянно восстанавливать себя. Определенный спусковой механизм для активации Т-клеток неизвестен, но возможно это антиген, бактериальная или вирусная инфекция, или фактор окружающей среды. Даже ДНК бактерий, ранее считавшаяся иммунологически инертной, может стать спусковым механизмом иммунного ответа [57].
Хотя у животных нет никакого аналога, подобного псориазу, некоторые его аспекты (особенно артрит) возможно, есть и у них (с HLA-B27 трансгеном) [58]. Подобно человеческой болезни, у таких подопытных животных развивается воспалительный процесс. В дополнение к HLA-B27 роль природных антигенов была изучена на животных. Многие, связанные с HLA-B27 болезни, начинаются после энтеробактерийной инфекции, выступающей в роли природного антигена в дополнение к HLA-B27 молекуле, но как бактерии взаимодействуют с HLA-B27, еще до конца не ясно [59].
Человеческий организм находится в непрерывных взаимоотношениях с внешней окружающей средой. Различные аллергены вызывают аутоиммунные ответы. Аутоиммунные нарушения могут иметь внутренние постоянно возобновляемые причины, такие, как пища и лекарства. Важно иметь в виду, что пища – первичный представитель внешней окружающей среды, которая взаимодействует с иммунной системой в пределах организма. В дополнение к несомненно ядовитым веществам, которые могут попасть в пищу, нерасщепленные пептиды и белки также проникают в кровоток [60]. Таким образом, диета может играть существенную роль при аутоиммунных болезнях.
Кишечник имеет защиту от вредных веществ, попадающих в него с пищей. Процесс поглощения происходит через микроворсинки кишечных стенок. Нормальная проницаемость кишечника способствует ассимиляции питательных веществ при одновременном обеспечении защиты от проникновения патогенов в большой круг кровообращения.
Обогащенная от пищи (через кишечник) кровь обрабатывается в печени, где большинство иммунных комплексов удаляется. Другой вариант кишечного поглощения – через лимфоток. Брюшные лимфатические сосуды идут в грудной проток, который дренирует лимфу в подключичную вену. В обеих циркулирующих жидкостях (кровь и лимфа) антигены, в конечном счете, направляются к печени, где они могут быть удалены или сделаны безопасными для тканей организма. Если печень не задерживает антигены, то они будут циркулировать через легкие, сердце, почки и остальные части организма, где могут нарушить функционирование различных систем. В здоровом организме нормальная проницаемость кишечника, адекватное функционирование печени и почек способно поддерживать минимальный уровень токсичности в организме, легко контролируемый иммунной системой.
Кишечная проницаемость может стать чрезмерной (так называемый "синдром негерметичной кишки") из-за большого числа факторов, включая потребление алкоголя, бактериальную или вирусную инфекцию, уменьшенный кровоток (в результате нарушений, хирургических или атеросклеротических), использование некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов – NSAID) и т. д. Если количество циркулирующих токсинов становится чрезмерным, а печень и почки неспособны очистить от них организм, то аутоинтоксикация неизбежна. Иммунная система реагирует на антигены и происходит характерное аутоиммунное воспаление. Псориаз и псориатический артрит – два возможных результата этого процесса.
Иммунная и лимфатическая системы – ключевые факторы в этом процессе. В дополнение к лимфатическим сосудам в кишечных ворсинках, слизистая оболочка кишечника имеет иммунную систему в виде лимфатических узлов (бляшек Пейера) и уединенных лимфоидных узелков [61]. Тем самым слизистые эпителиальные поверхности кишечника являются важными посредниками во взаимодействии между внешней и внутренней средами.
Вне кишечника лимфоток связан с патофизиологией болезней кожи через лимфоциты, мигрирующие в кожу. Jalkanen и др. исследовали образцы лимфотока при целиакии и герпетиформном дерматите. Они установили, что "результаты окрашивания при воспалениях двенадцатиперстной кишки при целиакии и герпетиформном дерматите были идентичны с теми, которые были получены при воспалениях кожи. Поскольку в настоящее время в человеческом организме более определенные маркеры недоступны, то мы не можем исключить возможность, что это – обычная лимфоцит-эндотелиальная система взаимодействия клеток для различных вариантов воспаления" [62, с. 791]. Причастность лимфатической и иммунной систем при псориазе хорошо установлена, но точный саморегулируемый механизм, которым лимфоциты мигрируют к коже, остается неизвестным [63-65].
Концепция аутоиммунного воспалительного ответа, происходящего из-за кишечника с нарушенной проницаемостью и последующей аутоинтоксикацией, не ограничена псориазом и другими воспалительными болезнями кожи, но может также повлечь другие системные состояния. Например, Swank и Deitch [42] описали отношения между кишечной проницаемостью, аутоиммунными воспалительными реакциями, системной болезнью и синдромом полиорганной недостаточности (multiple organ failure – MOF) как сложный процесс бактериальной транслокации.
"Ясно, что увеличение проницаемости кишечника и бактериальная транслокация играет роль при MOF. Нарушение барьерной функции кишечника остается самым важным в гипотезе, что токсины, проникающие из кишечного просвета, активируют иммунные воспалительные механизмы защиты, ведя к аутоинтоксикации и разрушению ткани, отмеченной при септической ответной реакции при MOF. Однако, роль кишечника больше, чем просто решето, которое позволяет бактериям и эндотоксинам попадать в воротный или большой круг кровообращения. Транслокация бактерий и эндотоксинов может вести к местной активации иммунной воспалительной системы и местного производства цитокинов и других иммунных воспалительных посредников... Иммунная воспалительная система, скорее, чем кишечник, является "двигателем" MOF, кишечник же является одним из главных поршней, которые поворачивают двигатель" [42, с. 411].
При рассмотрении псориаза как системного нарушения, влекущего увеличенную аутоиммунную реакцию в коже (и в суставах при псориатическом артрите), кишечник и лимфатическая система играют важную роль в этиологии и патофизиологии нарушения. Ясно, что диета и пища также важны для устранения причины и лечения псориаза.
Учитывая большой объем публикаций, связывающих патологию кишечника и болезни кожи, не удивительно, что описание диетических факторов хорошо представлено в литературе по псориазу. Много лет назад уже были описаны многочисленные диетические методы для лечения псориаза. Хотя медицинская литература поддерживает идею, что диета может иметь существенные положительные эффекты на псориатические признаки, свидетельства сложны и открыты для различных интерпретаций.
Например, Schamberg [66] сообщил о замечательной эффективности лечения, использующего низкобелковую диету. Такая диета содержала приблизительно 30 г белка в день. Как правило, пациенты были госпитализированы от трех до четырех недель. Lerner и Lerner [67] сообщили о 69-летнем человеке, чей псориаз улучшался во время относительно низкобелковой диеты и усиливался при высокобелковой диете, включающей бифштексы. Roe [68, 69] сообщил о хороших результатах низкотауриновой диеты при псориазе. Поскольку основной источник тауринов – животный белок, низко-тауриновая диета является одновременно низкобелковой.
Сообщения других исследователей не поддерживают эффективность низкобелковой диеты. Zackheim и Farber [70] не отметили существенного улучшения у 13 псориатиков, госпитализированных и находившихся на такой диете от 4 до 17 недель. Kwitten и Kantor [71] сообщили о 37-летнем человеке, чей псориаз не улучшился при разгрузочной диете, состоящей из пучка салата, двух помидоров среднего размера, одного огурца, чая и 340 мл газированной воды ежедневно в течение недели. Белковое потребление составляло 4,7 г в день. Пегано [6] полагает, что некоторые продукты (включая газированные напитки и помидоры) имеют заметное влияние на псориаз. Простые диетические методы лечения псориаза обычно быстро опровергаются.
Известно, что бедная диета влечет уменьшение псориатических проявлений. Simons [72] сообщил, что 8 из 13 голландских заключенных с псориазом получили улучшения в японских концентрационных лагерях на острове Ява во время второй мировой войны, когда они были на диете, близкой к голоданию. Некоторые наблюдатели отмечают, что псориаз усиливается при увеличении веса [73, 74]. Другие сообщают об улучшении псориаза при потере веса в случае длительного лишения пищи [72]. Хотя некоторые врачи отмечают, что псориаз уменьшается в течение периодов голода или бедного питания, полного консенсуса в этом нет [70].
Spiera и Lefkovits [75] сообщили о значительном улучшении у 4-х псориатиков, помещенных на диету, предположительно с низким содержанием триптофана. Пациенты ели индюшатину в качестве постоянного источника мяса. Признаки псориаза уменьшились в то время когда они были на такой диете, и увеличились, когда предшествующая диета была возобновлена. Более поздние измерения уровней триптофана в мясе индюшки указали на ошибку в первоначальных вычислениях – мясо индюшки не полностью лишено триптофана. Уровень триптофана, вероятно, не был главным фактором клинического улучшения; возможно, играло роль изменение в белковых источниках.
Дополнение диеты жирными кислотами (рыбий жир) отмечено как положительное для псориатиков. Kroman и Green [76] считают, что незначительное распространение псориаза у эскимосов Гренландии связано с постоянным включением в рацион рыбы. Это, а также наличие в эпидермисе эйкозаноидов при псориазе [77], побудило Ziboh и др. [78] исследовать эффект включения рыбьего жира в диету при псориазе. Опыт показал, что 8 из 13 пациентов продемонстрировали умеренное уменьшение псориатических повреждений. Дальнейшие изучения [79-82] подтвердили заключение об умеренном улучшении псориаза у пациентов, потребляющих ежедневно рыбий жир. Как и многое в литературе по псориазу, оценка эффекта добавления рыбьего жира в диету различна. Рыбий жир не лучше, чем кукурузное [83] или оливковое масло [84] для сокращения признаков псориаза. Kettler и др.[85] отметили, что, хотя 25 пациентов с обычным псориазом не показали никакого существенного клинического улучшения при добавлении в диету рыбьего жира, один пациент с распространенным пустулярным псориазом отметил улучшение. Возможно рыбий жир наиболее полезен для некоторых индивидуумов или определенных форм псориаза.
Пегано [6] сообщает о существенном улучшении псориаза у пациентов на ограничительной диете с добавлением фиточаев (сафлорового и из коры скользкого вяза) и оливкового масла. Сафлор красильный (carthamus tinctorius) известен как противовоспалительное [86, 87] и иммунодепрессивное средство [88]. Кора скользкого вяза (ulmus fulva) используется при нарушениях пищеварения, при желудочных и кишечных язвах и колите. Настой коры скользкого вяза – слизистое вещество, которое снимает раздражение и способно успокаивать и защищать раздраженные слизистые оболочки [89-91]. Фитотерапия эффективно используется при атопическом дерматите [92-95], но работа Пегано, кажется, является первой по фитотерапии при псориазе.
В эпидемиологическом исследовании взаимосвязи между диетой и псориазом Naldi и др.[96] отметили, что диетические факторы могут влиять на псориаз и модулировать его клиническое выражение у итальянцев. Увеличенное потребление свежих овощей и фруктов было связано с уменьшенной распространенностью псориаза. Это исследование согласуется с подобной оценкой распространенности псориаза у норвежского населения [97].
Подводя итог, отметим, что диета играет роль в этиологии и лечении псориаза. Вообще диета из свежих фруктов и овощей и с низким содержанием белков кажется полезной. С другой стороны, диета – высоко индивидуальный вопрос. Аллергия и чувствительность на продукты (например, при целиакии) играют роль для некоторых индивидуумов, в то время как другие могут быть относительно незатронуты теми же самыми продуктами. Степень проницаемости кишечника и способность системы бороться с аутоинтоксикацией являются важными факторами. Использование диетических добавок (например, рыбьего жира) может быть полезно для определенных индивидуумов. Исследования имели цель найти "главный" диетический фактор (как-то белок, таурин, жирные кислоты), который является проблематичным для псориатиков. Однако мультифакторная модель, которая признает человеческое разнообразие и системные взаимодействия, вероятно более полезна в клинической практике. Оценка индивидуальных диетических вариантов и реакций необходима как при исследовании, так и при клинических назначениях.
Псориаз – сложное нарушение, включающее разнообразные факторы. Поэтому мультифакторный подход необходим, чтобы объединить различные аспекты псориаза в правдоподобную модель, которая соответствует и теоретическим, и клиническим параметрам болезни. Источники, цитируемые выше, указывают на кишечник, как на один из возможных интегральных факторов в этиологии, патогенезе и лечении псориаза. Центральные темы кишечной модели псориаза перечислены ниже:
n Патология кишечника. Из-за повреждений, болезни и/или плохих диетических привычек происходят разнообразные отклонения в верхней части тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка и/или тощая кишка) и нарушается работа барьерной функции кишечника. Различные микроорганизмы могут быть вовлечены в патологию кишечника при псориазе. С клинической точки зрения, определение таких микроорганизмов – необходимый начальный шаг при оценке состояния [20, 98].
n Кишечная проницаемость и аутоинтоксикация. Изнашивание кишечной стенки приводит к эффекту "сглаживания" кишечных ворсинок и истончению кишечной стенки, особенно в верхней части тонкой кишки. Микроорганизмы и/или другие токсины, которые обычно устраняются из организма или ограничиваются кишечником, попадают в кровообращение (аутоинтоксикация). Повышенная проницаемость кишечника изучается с использованием поглотительных тестов EDTA с 51Cr-меткой, необходимых для определения ее значимости [28].
n Причастность лимфатической и иммунной систем. Лимфатическая система – это вероятный канал, по которому патогены поглощаются и транспортируются для устранения через кожу. Иммунный ответ на такие патогены производит различные формы псориатического повреждения в зависимости от типа патогенов и уникального ответа индивидуума.
n Взаимосвязь с другими болезнями. Поскольку системная токсичность, связанная с кишечной проницаемостью, обеспечивает доступ токсинов к различным органам, то могут проявляться разнообразные дополнительные нарушения, наиболее характерные из которых, – это болезни суставов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить степень взаимосвязи и причинные взаимоотношения между псориазом и другими системными болезнями.
n Естественная терапия. "Лечение устранением причины" с помощью естественных методов типа диеты и пищевых добавок может помочь внутренней очистке и заживлению кишечника. Источники, цитируемые ранее, рекомендуют низкобелковую диету, состоящую, прежде всего, из свежих фруктов и овощей, как полезную для некоторых индивидуумов, страдающих от псориаза. В дополнение к такой диете, работа Пегано [6] подтверждает эффективность фиточаев, помогающих заживлению кишечника. Сафлоровый чай и кора скользкого вяза – основа подхода Пегано. Исключение из питания продуктов, которые вносят вклад в системную токсичность, может быть осуществлено благодаря внимательному контролю над их влиянием. Например, Пегано наблюдал, что пасленовые (помидоры, баклажан, перцы и т. д.) имеют тенденцию усиливать псориаз.
Псориаз имеет генетический аспект, который может быть определен как предрасположение или уязвимость. Концепция взаимосвязи диатеза и стресса, в которой генетическая уязвимость вступает в действие через эндогенный стрессор окружающей среды – превосходная модель влияния наследственных факторов при псориазе. В дополнение к предрасположению к болезням кожи, индивидуум может также обладать наследственными предрасположениями к другим состояниям, которые, как известно, взаимосвязаны с псориазом. Другими словами, аутоинтоксикация проявляется в наиболее слабых системах организма. Генетически обусловленный диатез может составлять предрасположение к увеличенной проницаемости кишечника или тенденции устранять циркулирующие токсины через кожу. Причины стресса могут быть физические, социальные или психологические.
Приемлемость лечения является практической заботой для любого, делающего попытку существенных изменений образа жизни (типа диеты). Психосоциологическая поддержка всегда должна рассматриваться как дополнение к клиническим вмешательствам. Например, Ornish и др.[99] убедительно продемонстрировали роль поддержки окружающих в отношении серьезного изменения образа жизни для излечения коронарной сердечной болезни. Abel и др. [100] признали полезный эффект психосоциологической поддержки для сокращения числа стрессов, усовершенствования ограничительных навыков и обучения здоровому образу жизни псориатиков. Поскольку стресс связан с увеличенными псориатическими проявлениями [101-103], то психосоциологическая поддержка и обучение снятию стресса – разумное дополнение к любой программе лечения псориаза.
Таким образом, терапевтическая модель, защищаемая в этой статье, целостна и интегральна. Диета назначается, чтобы избежать продуктов, которые раздражают кишечник и/или увеличивают аутоинтоксикацию. Каждый индивидуум уникален, и диета должна назначаться индивидуально, чтобы улучшить усвоение питательных веществ и устранение токсинов. Диета состоит, главным образом, из фруктов и овощей при отказе от жареного и очищенных углеводов ("тяжелая пища"). Некоторые комбинации продуктов особо неблагоприятны. Пасленовые (помидоры, перцы и др.) следует исключить [6]. Для некоторых индивидуумов колонотерапия полезна для очистки нижней части кишечника и уменьшения аутоинтоксикации [4, 5].
Эффективность этой кишечной модели подтверждается, в значительной степени, многочисленными историями болезней, зарегистрированными Пегано [6]. В течение 25 лет он провел значительное количество клинических исследований, документированных впечатляющими фотографиями "до" и "после". Последующая жизнь этих пациентов подтверждает тот факт, что режим Пегано эффективен для лечения псориаза.
В небольшой экспериментальной работе Меин и др.[104] также исследовали эффективность режима Пегано. Исследование включало девять псориатиков (1 мужчина и 8 женщин, средний возраст 50,4 лет, возрастной диапазон 12-75 лет). Были проведены лактулоза/маннитол тест на проницаемость кишечника и оценка их состояния по PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – Индексу охвата и тяжести псориаза. Пять из девяти пациентов имели патологическую кишечную проницаемость согласно нормам лаборатории Great Smokies (63 Zillicoa Street, Asheville, NC 28801-1074). Пациенты были обучены и натренированы в следовании режиму Пегано. Затем они возвратились домой и осуществляли ежедневное протоколирование. После возвращения через 6 месяцев, тесты были повторены. Семь из девяти пациентов показали уменьшение псориатических признаков, три имели полное очищение кожи. Средняя величина PASI уменьшилась от 10,1 до 6,4. Имелись также изменения в проницаемости кишечника, но восемь из девяти пациентов по-прежнему имели проницаемость выше нормы.
В более поздней группе из пяти пациентов, все показали улучшение, если следовали режиму Пегано (прил. H-1). Для подтверждения этих результатов необходимо большее количество исследований и контролируемых клинических экспериментов.
Этиология псориаза включает различные факторы, определенные и неопределенные. Основанная на литературе, модель, связывающая псориаз с патологией кишечника, представляет собой концепцию, необходимую для понимания системных особенностей псориаза. Кишечная этиология при псориазе не объясняет все различные проявления болезни, но дает возможность интеграции различных исследований и клинической информации.
Модель дополнительной медицины, в которой традиционные методы лечения (часто обеспечивающие временную симптоматическую помощь) объединены с естественной терапией (направленной на более фундаментальные причины), предложена как вероятный следующий шаг в лечении псориаза. Дополнительное исследование необходимо для дальнейшей документированной клинической эффективности такой модели, оценки роли проницаемости кишечника при псориазе, и определения, какие именно элементы лечения вносят вклад в улучшение состояния кожи.
Литература
1. Espinoza LR, van Solingen R, Cuellar ML, Angulo J. Insights into the
pathogenesis of psoriasis and psoriatic arthritis. Am J Med Sci 1998;316:271-6.
2. Tristani-Firouzi P, Krueger GG. Efficacy and safety of treatment modalities
for psoriasis. Cutis 1998;61(2 Suppl):11-21.
3. Sander HM, Morris LF, Phillips CM, Harrison PE, Menter A. The annual cost of
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:422-5.
4. Landsford, FD. Psoriasis. In: McGarey W, editor. Physicians
reference notebook. Virginia Beach, VA: A.R.E. Press, 1983. p. 303-11.
5. Mein E. Keys to health. New York: Harper & Row, 1989.
6. Pagano J. Healing psoriasis: the natural alternative. Englewood Cliffs, NJ:
The Pagano Organization, Inc., 1991.
7. Weissman MM, Merikangas KR, Wickramaratne P, Kidd KK, Prusoff BA, Leckman JF,
Pauls DL. Understanding the clinical heterogeniety of major depression using
family data. Arch Gen Psychiatry 1986;43:430-4.
8. Henseler T, Christophers E. Disease concomitance in psoriasis. J Am Acad
Dermatol 1995; 32:982-6.
9. Anderson PC. Dialysis treatment of psoriasis. Arch Dermatol 1981;117:67-8
10. Halevy S, Halevy J, Boner G, Rosenfeld JB, Feuerman EJ. Dialysis therapy for
psoriasis. Report of three cases and review of the literature. Arch
Dermatol 1981;117:69-72.
11. Kramer P, Brunner FP, Brynger H, Chantler C, Donckerwolcke RA, Jacobs C,
Selwood NH, Wing AJ. Dialysis treatment and psoriasis in Europe. Clin Nephrol
1982;18:62-8.
12. Person JR, Bernhard JD. Autointoxication revisited. J Am Acad Dermatol
1986;15:559-63.
13. D’Amico E, Palazzi C, Capani F. Remission of psoriatic arthritis after
porto-caval anastomosis in a patient with primary biliary cirrhosis. J Rheumatol
1999;26:236.
14. Porres JM. Jejunoileal bypass and psoriasis. Arch Dermatol
1977;113:983.
15. Yates VM, Watkinson G, Kelman A. Further evidence for an association between
psoriasis, Crohn's disease and ulcerative colitis. Br J Dermatol
1982;106:323-30.
16. Menzel I, Holzmann H. Uberlegungen zum seborrhoischen Kopfekzem und der
Psoriasis capillitii im Zusammenhang mit intestinalen Mykosen. Z Hautkr
1986;61:451-4.
17. Yaffee HS. Relationships of microorganisms to psoriasis - toxic or allergic?
Arch Dermatol 1971;104:560-1.
18. Buslau M, Menzel I, Holzmann H. Fungal flora of human faeces in psoriais and
atopic dermatitis. Mycoses 1990;33:90-4.
19. Senff H, Bothe C, Busacker J, Reinel D. Studies on the yeast flora in
patients suffering from psoriasis capillitii or seborrhoic dermatitis of the
scalp. Mycoses 1990;33:29-32.
20. Rosenberg EW, Noah PW, Skinner RB. Microorganisms and psoriasis. J Natl Med
Assoc 1994;86:305-10.
21. Espinoza LR. Psoriatic arthritis. Further epidemiological and genetic
considerations. In: Gerber LH, Espinoza LR, editors. Psoriatic
Arthritis, New York: Grune & Stratton, 1985.
22. Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, De Vos M, Goemaere S, De Clercq L,
Schatteman L, Gyselbrecht L, Elewaut D J. The evolution of spondyloarthropathies
in relation to gut histology. III. Relation between gut and joint. Rheumatol
1995;22:2279-84.
23. Schatteman L, Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, de Vos M, Gyselbrecht L,
Elewaut D, Goemaere S. Gut inflammation in psoriatic arthritis: a prospective
ileocolonoscopic study. J Rheumatol 1995;22:680-83.
24. Fry L. The gut and the skin. Postgrad Med J 1970;46(541):664-70.
25. Marks J, Shuster S. Small-intestinal mucosal abnormalities in various skin
diseases - fact or fancy? Gut 1970;11:281-91.
26. De Vos R J, De Boer, WA, Haas FD. Is there a relationship between
psoriasis and coeliac disease? J Intern Med 1995;237:118.
27. Hamilton I, Fairris GM, Rothwell J, Cunliffe WJ, Dixon MF, Axon AT. Small
intestinal permeability in dermatological disease. Q J Med 1985;56(221):559-67.
28. Humbert P, Bidet A, Treffel P, Drobacheff C, Agache P. Intestinal
permeability in patients with psoriasis. J Dermatol Sci 1991;2:324-6.
29. MacDonald HR. Early detection of potentially lethal events in T
cell-mediated cytolysis. Eur J Immunol 1975;5:251-4.
30. Freitas AA, de Sousa M. Control mechanism of lymphocyte traffic. Altered
migration of 51Cr- labeled mouse lymph node cells pretreated in vitro with
phospholipases. Eur J Immunol 1976;6:703-11.
31. Brustein DM, Scher RK, Auerbach R. Hyperlipoproteinaemia and psoriasis.
Lancet 1976;1(7951):154.
32. Seishima M, Seishima M, Mori S, Noma, A. Serum lipid and apolipoprotein
levels in patients with psoriasis. Br J Dermatol 1994;130:738-42.
33. Shuster S, Marks J. Psoriatic enteropathy, a new cause of steatorrhoea.
Lancet 1965;1:1367-8.
34. Barry RE, Salmon PR, Read AE, Warin RP. Mucosal architecture of the small
bowel in cases of psoriasis. Gut 1971;12:873-7.
35. Barry RM, Salmon PR, Read, AE. Small bowel mucosal changes in
psoriasis. Gut 1971;12:495.
36. Hendel L, Hendel J, Johnsen A, Gudmand-Hoyer E. Intestinal function and
methotrexate absorption in psoriatic patients. Clin Exp Dermatol 1982;7:491-8.
37. Michaelsson G, Kraaz W, Hagforsen E, Pihl-Lundin I, Loof L. Psoriasis
patients have highly increased numbers of tryptase-positive mast cells in the
duodenal stroma. Br J Dermatol 1997;136:866-70.
38. Michaelsson G, Kraaz W, Gerden B, Hagforsen E, Hjelmqvist G, Loof L, Sjoberg
O, Scheynius A. Increased lymphocyte infiltration in duodenal mucosa from
patients with psoriasis and serum IgA antibodies to gliadin. Br J Dermatol
1995;133:896-904.
39. Michaelsson G, Kraaz W, Gerden B, Hagforsen E, Lundin IP, Loof L, Sjoberg O,
Scheynius A. Patients with psoriasis have elevated levels of serum eosinophil
cationic protein and increased numbers of EG2 positive eosinophils in the
duodenal stroma. Br J Dermatol 1996;135:371-8.
40. Chen TS, Chen PS. Intestinal autointoxication: a medical leitmotif. J Clin
Gastroenterol 1989;11:434-41.
41. Ernst EJ. Colonic irrigation and the theory of autointoxication: a triumph
of ignorance over science. J Clin Gastroenterol 1997;24:196-8.
42. Swank GM, Deitch EA. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial
translocation and permeability changes. World J Surg 1996;20:411-7.
43. Gots RE. Medical hypothesis and medical practice: autointoxication and
multiple chemical sensitivities. Regul Toxicol Pharmacol 1993;18:2-12.
44. McEvoy J, Kelly AMT. Psoriatic clearance during hemodialisis. Ulster Med J
1976;45:76-8.
45. Twardowski ZJ. Abatement of psoriasis and repeated dialysis. Ann Intern Med
1977;86:509-10.
46. Twardowski ZJ, Nolph KD, Rubin J, Anderson PC. Peritoneal dialysis for
psoriasis. An uncontrolled study. Ann Intern Med 1978;88:349-51.
47. Buselmeier TJ, Kjellstrand CM, Dahl MV, Cantieri JS, Nelson RS, Burgdorf WC,
Bentley CR, Najarian JS, Goltz RW. Treatment of psoriasis with dialysis. Proc
Eur Dial Transplant Assoc 1978;15:171-7.
48. Chen WT, Hu CH, Schiltz JR, Nakamoto S. In search of "psoriasis
factor(s)": a new approach by extracorporeal treatment. Artif Organs
1978;2:203-5.
49. Muston HL, Conceico S. Remission of psoriasis during haemodialysis. Br Med J
1978;1(6111):480-1.
50. Glinski W, Jablonska S, Imiela J, Nosarzewski J, Jarzabek-Chorzelska M,
Haftek M, Obalek S. Continuous peritoneal dialysis for treatment of psoriasis.
I. Depletion of PMNL as a possible factor for clearing of psoriatic lesions.
Arch Dermatol Res 1979;265:337-41.
51. Nissenson AR, Rapaport M, Gordon A, Narins RG. Hemodialysis in the treatment
of psoriasis. A controlled trial. Ann Intern Med 1979;91:218-20.
52. Halevy S, Halevy J, Rosenfeld JB, Feuerman E. Dialysis for psoriasis. Ann
Intern Med 1980;92:263.
53. Whittier FC, Evans DH, Anderson PC, Nolph KD. Peritoneal dialysis for
psoriasis: a controlled study. Ann Intern Med 1983;99:165-8.
54. Sobh MA, Abdel Rasik MM, Moustafa FE, el-Sharabasy MM, Rezk RA, el-Shamy SI.
Dialysis therapy of severe psoriasis: a random study of forty cases. Nephrol
Dial Transplant 1987;2:351-8.
55. Twardowski ZJ, Lempert KD, Lankhorst BJ, Welton WA, Whittier FC, Anderson
PC, Nolph KD, Khanna R, Prowant BF, Schmidt LM. Continuous ambulatory peritoneal
dialysis for psoriasis. A report of four cases. Arch Intern Med 1986;146:1177-9.
56. Steck WD, Nakamoto S, Bailin PL, Paganini E, Chang K, Becker JM, Matkaluk
RM, Vidt DG. Hemofiltration treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol
1982;6:346-9.
57. Pisetsky DS. DNA and the immune system. Ann Intern Med 1997;126:169-71
58. Taurog JD. Arthritis in HLA-B27 transgenic animals. Am J Med Sci
1998;316:250-6.
59. Khare SD, Luthra HS, David CS. Unraveling the mystery of HLA-B27 association
with human spondyloarthropathies using transgenic and knock out mice. Semin
Immunol 1998;10:15-23.
60. Gardner ML. Gastrointestinal absorption of intact proteins. Ann Rev Nutr
1988; 8:329-50.
61. Bienenstock J, Ernst PB, Underdown, BJ. The gastrointestinal tract as an
immunologic organ - state of the art. Ann Allergy 1987;59:17-20.
62. Jalkanen S, Saari S, Kalimo H, Lammintausta K, Vainio E, Leino R,
Duijvestijn AM, Kalimo K. Lymphocyte migration into the skin: the role of
lymphocyte homing receptor (CD44) and endothelial cell antigen (HECA-452). J
Invest Dermatol 1990;94:786-92.
63. Chin YH, Falanga V, Streilin JW, Sackstein R. Lymphocyte recognition of
psoriatic endothelium: evidence for a tissue-specific receptor/ligand
interaction. J Invest Dermatol 1989;93 supplement:82S-87S.
64. Bacon KB, Camp RDR. Lipid lymphocyte chemoattractants in psoriasis.
Prostaglandins 1990;40:603-14.
65. Arvilommi A, Salmi M, Kalimo K, Jalkanen S. Lymphocyte binding to vascular
endothelium in inflamed skin revisited: a central role for vascular adhesion
protein-1(VAP-1). Eur J Immunol 1996;26:825-33.
66. Schamberg JF. Dietary treatment of psoriasis. JAMA 1932;98:1633.
67. Lerner MR, Lerner AB. Psoriasis and protein intake. Arch Dermat 1964;90:
217.
68. Roe DA. Nutrient requirements in psoriasis. New York J Med 1965;65:1319-26.
69. Roe DA. Current concepts of the low taurine diet in psoriasis. Cutis
1966;2:1013-20.
70. Zackheim HS, Farber EM. Low-protein diet and psoriasis. A hospital study.
Arch Dermatol 1969;99:580-6.
71. Kwitten J, Kantor I. Psoriasis and diet. N Y State J Med
1967;67:587-8.
72. Simons RD. Additional studies on psoriasis in the tropics and in starvation
camps. J Invest Dermat 1949;12:285.
73. Baden HP. The treatment of psoriasis. N Eng J Med. 1963;269: 907.
74. Farber EM, Roth RJ. Current concepts in the diagnosis and treatment of
psoriasis, GP 1964;29:94-9.
75. Spiera H, Lefkovitz AM. Remission of psoriasis with low dietary tryptophan.
Lancet 1967; 2(7507):137-9.
76. Kromann N, Green A. Epidemiological studies in the Upemavik District,
Greenland. Acta Med Scand 1980;200:401-6.
77. Voorhees JJ. Leukotrienes and other lipoxygenase products in the
pathogenesis and therapy of psoriasis and other dermatoses. Arch Dermatol
1983;119:541-7.
78. Ziboh VA, Cohen KA, Ellis CN, et al. Effects of dietary supplementation of
fish oil on neutrophil and epidermal fatty acids. Arch Dermatol
1986;122:1277-82.
79. Maurice PDL, Allen BR, Barkley ASJ, et al. The effects of dietary
supplementation with fish oil in patients with psoriasis. Br J Dermatol
1987;117:599-606.
80. Bittiner SB, Tucker WFG, Cartwright L, Bleehen S. A double-blind,
randomized, placebo-controlled study of fish oil in psoriasis. Lancet
1988;1(8582):378-80.
81. Kragballe K, Fogh K. A low-fat diet supplemented with dietary fish oil
(Max-EPA) results in improvement of psoriasis and in formation of leukotriene
B5. Acta Derm Venereol 1989;69:23-8.
82. Collier PM, Payne CR. The dietary effect of oil fish consumption on
psoriasis. Br J Dermatol 1996;135:858.
83. Soyland E, Funk J, Rajka G, Sandberg M, Thune P, Rustad L, Helland S,
Middelfart K, Odu S, Falk ES, Solvoll K, Bjorneboe GE, Drevon CA. Dietary
supplementation with very long-chain n-3 fatty acids in patients with atopic
dermatitis. A double-blind multicentre study. Br J Dermatol 1994;130:757-64.
84. Bjorneboe A, Smith AK, Bjorneboe GA, Thune PO, Drevon CA. Effect of dietary
supplementation with n-3 fatty acids on clinical manifestations of psoriasis. Br
J Dermatol 1988; 188:77-83.
85. Kettler AH, Baughn RE, Orengo IF, Black H, Wolf, JE. The effect of dietary
fish oil supplementation on psoriasis. J Am Acad Dermatol 1988;8:1267-73.
86. Xu SX. Anti-inflammatory active constituents of Carthamus tinctorius.
Chung Yao Tung Pao 1986;11:42-4.
87. Akihisa T, Yasukawa K, Oinuma H, Kasahara Y, Yamanouchi S, Takido M, Kumaki
K, Tamura T. Triterpene alcohols from the flowers of compositae and their
anti-inflammatory effects. Phytochemistry 1996;43:1255-60.
88. Lu ZW, Liu F, Hu J, Bian D, Li FG. Suppressive effects of safflower yellow
on immune functions. Chung Kuo Yao Li Hsueh Pao 1991;12:537-42.
89. Duke JA. The green pharmacy. Emmaus, PA: Rodale Press, 1997.
90. Golan R. Optimal wellness. New York: Ballantine Books, 1995.
91. Tierra L. The herbs of life. Crossing, CA: The Freedom Press, 1992.
92. Atherton DJ, Sheehan MP, Rustin MHA, et al. Chinese herbs for eczema. Lancet
1990;336:1254.
93. Sheehan MP, Atherton DJ. A controlled trial of traditional Chinese medicinal
plants in widespread non-exudative atopic eczema. Br J Dermatol 1992;126:179-84.
94. Sheehan MP, Rustin MHA, Atherton DJ, et al. Efficacy of traditional Chinese
herbal therapy in adult atopic dermatitis. Lancet 1992;340:13-7.
95. Atherton DJ, Sheehan MP, Rustin MHA, et al. Treatment of atopic eczema with
traditional Chinese medicinal plants. Pediatr Dermatol 1992;9:373-5.
96. Naldi L, Parazzini F, Peli L, Chatenoud L, Cainelli T. Dietary factors and
the risk of psoriasis. Results of an Italian case-control study. Br J Dermatol
1996;134:101-6.
97. Kavli G, Forde OH, Arnesen E et al. Psoriasis: familial predisposition and
environmental factors. Br Med J 1985;291:999-1000.
98. Skinner RB Jr, Rosenberg EW, Noah PW. Antimicrobial treatment of
psoriasis. Dermatol Clin 1995;13:909-13.
99. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, Gould KL, Merritt TA, Sparler S,
Armstrong WT, Ports TA, Kirkeeide RL, Hogeboom C, Brand RJ. Intensive lifestyle
changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998;280:2001-7.
100. Abel EA, Moore US, Glathe JP. Psoriasis patient support group and self-care
efficacy as an adjunct to day care center treatment. Int J Dermatol
1990;29:640-3.
101. Winchell SA, Watts RA. Relaxation therapies in the treatment of psoriasis
and possible pathophysiologic mechanisms. J Am Acad Dermatol 1988;18:101-104.
102. Kantor SD. Stress and psoriasis. Cutis 1990;46:321-2.
103. Zachariae R, Oster H, Bjerring P, Kragballe K. Effects of psychologic
interventions on psoriasis: A preliminary report. J Am Acad Dermatol
1996;34:1008-15.
104. Mein EA, Richards DG, McMillin DL, Nelson CD. Edgar Cayce's therapeutic approach. In
W.Jonas & J. Levin, Eds. Textbook of Complementary and Alternative Medicine. New York:
Williams and Wilkins; 1999 in press.