Личный опыт лечения в 2014 (сентябрь-ноябрь).

Отрицательный результат - тоже результат (Нильс Бор).

Aliorum medicus ipse ulceribus scates

1. Предистория

Прежде чем читать этот текст, прочтите, пожалуйста,
тексты "Личный опыт лечения в 2012-3" и "Личный опыт лечения в 2013 (апрель-май)"

В течение зимы 2013 и весны 2014 мой псориаз постепенно возвращался и к маю 2014 PASI дошло до 3.
Естественно я решил сделать новый тест на СИБР, чтобы определить, а затем попытаться устранить предполагаемую причину ухудшения псориаза.
К этому моменту удалось договориться в НМХЦ им. Н.И.Пирогова о возможности проведения комплексного исследования.
Это исследование представляет собой проведение двух независимых тестов
а) проксимального СИБР с забором биоматериала в зоне связки Трейца (во время ЭГДС) и
б) подвздошного СИБР с забором биоматериала в подвздошной кишке (во время колоноскопии).
Как правило оба теста выполняются во время седации (искусственный сон), что повышает результативность исследования. Во время ЭГДС под седацией удается гарантированно осуществить забор биоматериала в зоне связки Трейца (и даже несколько дальше).
Во время колоноскопии под седацией существенно повышается вероятность прохождения баугигиевой заслонки (илеоцекального клапана), что делает возможным забор биоматериала в подвздошной кишке.
В этом случае также можно определить (по степени раскрытия) есть или нет недостаточность баугиниевой заслонки.

Стоимость комплексного исследования (которое было проведено 2.06.2014) и всех дополнительных тестов (результаты которых я получил где-то через 10 дней) составила 18444 руб. Проводилось исследование амбулаторно, суммарно (до, во время и после) в эндоскопическом отделении я провел не более 2,5 часов. Стоимость зависит от используемого оборудования и набора тестов, которые предполагается выполнить. Рассчитать предварительную стоимость можно на основе Образца счета комплексного исследования для проксимального и подвздошного СИБР-тестов.

2. Факты периода наблюдения 

В течение всего периода питание происходило согласно Рациону-2014 (стерильный вариант Рациона-2006).

3. Цель и период наблюдения, даты

Цель наблюдения: Оценить действие соблюдения режима + курса лечения. В любом случае поделиться опытом.

С 5-го дня разгрузки началось некоторое ухудшение (которое ожидалось, так как принимался антибиотик). Было усиление шелушения и красноты существующих пятен, новые не появлялись. Это длилось до 30.09, т.е. еще 12 дней после завершения курса лечения. В течение этого периода (с 12.09 по 30.09) PASI было не более 3,5. Затем ухудшение прекратилось и наступило постепенное снижение до уровня PASI=2.

Курс лечения не принес существенного улучшения - поэтому фото и PASI-таблицы не публикуются.

4. Результаты обследования на СИБР в тонком кишечнике (2.06.2014)

Взятие биоматериала в куполе слепой кишки (а это самое начало толстой кишки) было осуществлено а) на случай невозможности забора биоматериала в подвздошной кишке или неудачи при его культуральном посеве, б) для сравнения результатов посева биоматериала из близких зон (дистальная часть подвздошной кишки отделена от купола слепой только баугиниевой заслонкой).
Ни одна из бактерий не показала чувствительности к фагам.
Все бактерии показали чувствительность к рифампину (=рифампицину).  
Это антибиотик почти тождествен по свойствам к рифаксимину.
Проверка чувствительности к рифаксимину на автоматических микробных анализаторах невозможна, поскольку для рифаксимина отсутствует в продаже специальные диски (по крайней мере в России).
...
При визуальном осмотре врач-эндоскопист также установил, что баугиниева заслонка функционирует нормально.

5. Курс лечения (с 8 по 17 сентября 2014)

Примечания:

1. Имеет смысл включить в курс прием витаминов (1 таблетка Витрума + дополнительно витамин С) и принимать их еще 10 дней после окончания курса. Это будет поддерживать иммунитет и уменьшит вероятность простудных заболеваний во время и сразу после курса лечения. Я принимал Компливит (1 таблетку в день).

2. В результате этой разгрузки вес снизился на 5 кг (с 66 до 61). И у же через два месяца после разгрузки восстановился до 65 кг. Никакого дискомфорта в связи с временным снижением веса не было.

3. Стоимость препаратов составила Пимафуцин - 2 упаковки (не более 400 руб каждая), Альфа-нормикс (рифаксимин) - 7 упаковок (не более 600 руб. каждая), т.е. всего не более 800+4200=5000 руб.

6. Цель не достигнута...

Данный курс лечения был неудачен. Я ожидал полного устранения псориатических высыпаний или хотя бы существенного снижения PASI, но этого не произошло.

Есть несколько вероятных причин этой неудачи.

1. Курс лечения не затронул (или почти не затронул) тонкокишечные псорагенные бактерии. Было проведено комплексное обследование, микрофлора была взята в зоне связки Трейца и в дистальном отделе подвздошной кишки. Причем в высеянной микрофлоре не было обнаружено видов бактерий, которые предполагаются псорагенными.
Приходится предположить, что либо
а) штамм Enterococcus casseliflavus имеет пептидогликан, аналогичный Enterococcus faecalis.

б) на участке более глубоком, чем сразу за связкой Трейца, но выше, чем в дистальной части подвздошной кишки жили и продолжают жить псорагенные бактерии, нечувствительные к рифаксимину.
Напомню, что связка Трейца - условная граница между двенадцатиперстной и тощей кишкой. У взрослого человека длина двенадцатиперстной около 30 см, а всего тонкого (двенадцатиперстная+тощая+подвздошная) - не более 4-5 м. 
Получить оттуда биоматериал в настоящее время возможно только во время полного обследования тонкого кишечника методом двухбаллоной энтероскопии.
Было бы прекрасно, если бы завершилась разработка капсулы, предназначенной для сбора аспирата в произвольном месте кишечника. И эта капсула (вместе с оборудованием) появилась бы в продаже.
Однако пока это не произошло и никакой информации о состоянии разработок нет.

в) как известно высеваются далеко не все бактерии, исходно живущие в биоматериале. Это происходит из-за слабой выживаемости вне исходного окружения, в транспортной среде и/или из-за отсутствия в числе выявляемых автоматическим анализатором. Есть и другие причины. Вот, например, псорагенная бактерия Melissococcus plutonius - вызывает болезни у пчел, распространена (среди пчел) практически во всем мире. Однако человеческим патогеном не считается и поэтому ее наличие в биоматериале никогда не проверяют. С другой стороны мед не является стерильным продуктом, хотя многие сорта меда обладают антимикробными свойствами.
Решение здесь может быть такое - каждый биоматериал разделять на три части: первую сохранять в охлажденном состоянии, для второй выполнять стандартный культуральный посев, определяя виды и чувствительность к антибиотикам на автоматическом анализаторе (а чувствительность к фагам вручную). Именно это сейчас и происходит.
А вот для третьей части биоматериала применить один из современных методов определения видов (с точностью до штамма) - анализ генов методом 16S рРНК или полным секвенированием (как это делается в проекте Метагеном). В случае применения генных методов идентификации обнаруживается практически все живое, что есть в биоматериале. Правда чувствительность обнаруженного остается неизвестной. И дальше действовать в зависимости от результата.
Если среди обнаруженных только в третьей части биоматериала окажутся в существенном количестве псорагенные бактерии (например упомянутая выше Melissococcus plutonius), то необходимо взять сохраненную первую часть на дополнительное нестандартное исследование. Целью которого будет выделение из биоматериала только этих псорагенных бактерий (обнаруженных только путем генной идентификации), последующее их культивирование и определение их чувствительности к антибиотикам (без использования автоматического анализатора) и фагам.

2. Совмещение периода приема рифаксимина с периодом проведения кишечного лаважа было ошибкой. Лаваж проводился через день и безусловно способствовал временному снижению концентрации рифаксимина в просвете тонкого кишечника. Вопрос в том насколько снижалась концентрация антибиотика и как быстро она восстанавливалась в результате приема 2 таблеток в конце процедуры...
Чтобы избежать этого отрицательного взаимодействия в последующих курсах (в случае приема рифаксимина) я предполагаю кишечный лаваж проводить в первой части разгрузочного периода (например в первые 5 дней), а прием рифаксимина и/или пимафуцина проводить во второй части этого периода.
Что касается фагов, то эффективность их воздействия в меньшей степени зависит от просветной концентрации, а в большей от доступности колоний псорагенных бактерий, живущих в биопленке на слизистой. Именно поэтому период фаготерапии целесообразно совмещать с периодом кишечного лаважа.

3. Применение рифаксимина, как правило, не приводит к полной элиминации или существенному снижению популяций каких-либо бактерий в тонкокишечной биопленке. Антибиотик воздействует только на те бактерии, которые находятся в поверхностом слое биопленки и только тогда, когда его концентрация в этом слое достаточно велика. Причем гибнут только чувствительные к данному антибиотику штаммы. Когда прием антибиотика завершается происходит следующее: бактерии (оказавшиеся в нижних слоях биопленки, либо на участках, где концентрация антибиотика не достигала летальной для них величины, либо резистентные к антибиотику штаммы) начинают размножаться. При этом биопленка может восстановиться качественно и количественно, но в ней будут преимущественно резистентные штаммы бактерий. И, к сожалению, в том числе псорагенные. Подробней об этом здесь.
Какой выход, если причина неудачи именно эта?
Почему в курс лечения был включен антибиотик? Да потому, что выявленные бактерии не показали чувствительность ни к одному из фабричных фагов. Однако можно было продолжить изучение тех бактерий, которые предполагаются псорагенными
А именно попытаться подобрать или обнаружить индивидуальные (нефабричные) фаги, к которым эти бактерии будут чувствительны. А затем произвести необходимое количество этих фагов для курса лечения. Подробней об этом здесь.
И провести курс фаготерапии, который ранее показал свою эффективность.

Сухой остаток:
Какая из вышеперечисленных вероятных причин неудачи действительная можно будет понять только в будущем.
И, прежде чем проводить какое-либо новое исследование (весьма недешевое), необходимо выяснить возможность проведения перечисленных выше дополнительных тестов.
Предлагаю присоединиться к обсуждению на форумах (ссылки ниже).

Mikhail Inq
Москва, 18 ноября 2014 года

С пожеланиями, замечаниями и вопросами обращайтесь

Главная страница